Date :
A l'attention de :
SERVISTORES SUDZA La Croix de Pierre46300 GOURDONJe notifie par la présente la rétractation du contrat portant sur le bien ci-dessous :
• Commande du (indiquer la date) : ...........................................................
• Numéro de pièce de la facture : ..............................................................
• Nom du Client : ........................................................................................
• Adresse du Client : ..................................................................................
Signature du Client (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)